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CHE COS'E' L'ACNE

Dermatosi caratterizzata dalla formazione di pustole a carico di un follicolo pilosebaceo. L'acne è la malattia pleomorfa per eccellenza. Non solo ne esistono vari tipi, ma in un viso acneico possono manifestarsi contemporaneamente comedoni (comunemente chiamati punti neri), papule e pustole. Tra i giovani l'incidenza è quasi dell'80%, differendo solo l'entità del quadro clinico, generalmente più severo nei maschi che nelle femmine. Il 50% degli adolescenti mostra  papule e pustole (i brufoli), con un picco d’incidenza a 14-17 anni nelle ragazze e a 16-19 anni nei ragazzi. Quando l'acne diventa più intensa e si manifesta con comedoni (punti neri), l'incidenza arriva al 90%. Nonostante sia spesso considerato un disturbo banale, l'acne è una malattia sociale a tutti gli effetti. L'alta diffusione della patologia (soprattutto tra i giovani), la tendenza alle recidive e il difficile e travagliato rapporto di chi convive e tenta di sconfiggerla, mi ha sempre portato a definirla così. In più, basti pensare che se un solo brufolo può risultare fastidioso, quattro possono anche provocare il panico, per esempio in prossimità di un'occasione davvero importante. Sostanzialmente, è possibile distinguere due diverse forme di acne: l'acne endogena e l'acne esogena.

L'acne endogena - altrimenti definita come acne vulgare o giovanile - interessa la zona cutanea del viso, del petto delle spalle e del tronco; può insorgere a causa di fattori ereditari o ambientali, come i disordini alimentari e lo stress. La comparsa di questa forma di acne è molto frequente in età puberale e per questo è chiamata acne giovanile. Questo arco temporale è, infatti, caratterizzato da un'iperproduzione di ormoni androgeni, che portano ad un'ipersecrezione sebacea con formazione di comedoni. Al comedone può susseguirsi un processo infiammatorio innescato dall'azione del Propionibacterium acnes: questo batterio va ad idrolizzare il sebo ad acidi grassi liberi, che hanno un'azione chemio tattica sui tessuti del derma.

L'acne esogena, invece, è una tipologia di acne caratterizzata da dermatosi clinica di natura iatrogena, cosmetica, o ancora scatenata da sostanze inquinanti nell'ambiente di lavoro.

 

TERAPIE SISTEMICHE

La terapia dell’acne dipende dal tipo di lesione prevalente e dalla gravità con cui si presenta la malattia. La cura dell’acne lieve-moderata si basa sul trattamento farmacologico topico, mentre per le forme più gravi della malattia si utilizzano farmaci per via sistemica (terapie orali). Secondo le linee guida attuali, la cura dell’acne prevede l’impiego contemporaneo di più farmaci in modo da poter agire sulle diverse componenti della malattia: comedonica (retinoidi), infiammatoria (benzoil perossido), batterica (antibiotici). Il trattamento combinato a base di retinoidi topici rappresenta la terapia di prima linea nella cura dell’acne.

I retinoidi topici sono farmaci derivati dell’acido retinoico e comprendono tretinoina, isotretinoina e adapalene. I retinoidi topici richiedono tempi di trattamento prolungati perchè inizialmente provocano irritazione cutanea e un peggioramento dell’acne che può durare qualche settimana. L’azione terapeutica è visibile dopo 1-2 mesi di trattamento. L’azione dei retinoidi può essere integrata da sostanze ad azione esfoliante che servono per rimuovere lo stato superficiale cheratinico della pelle e facilitare in questo modo la rimozione del “tappo“ cheratinico che ostruisce il follicolo pilifero. Fra le sostanze ad azione esfoliante la principale è rappresentata dall’acido glicolico.

La presenza di papule e pustole rimanda ad una forma di acne di tipo infiammatorio. In questo caso la cura si avvale di farmaci ad azione antisettica, come il benzoil perossido, e/o antibatterica, come gli antibiotici (es. eritromicina, clindamicina) o ancora di farmaci ad azione topica specifica come l’acido azelaico. Il benzoil perossido è indicato in associazione ai retinoidi topici e agli antibiotici orali in caso di acne mista con papule e pustole di grado moderato e in caso di acne nodulare. Il benzoil perossido possiede attività antibatterica significativa, legata alla sua azione antiossidante. Esplica anche un’azione anticomedogenica e antinfiammatoria legata all’azione antibatterica: la riduzione della concentrazione di batteri a livello del follicolo pilifero riduce il rilascio di acidi grassi (lipolisi batterica) che a loro volta svolgono un’azione chemiotattica, di richiamo, verso alcuni dei mediatori dell’infiammazione (neutrofili e molecole proinfiammatorie). Il benzoil perossido, disponibile in diverse concentrazioni, può provocare irritazione cutanea che si manifesta con secchezza della pelle, dermatiti da irritazione, depigmentazione. Le formulazioni di benzoil perossido a concentrazione minore sono risultate efficaci quanto quelle più concentrate a fronte di una maggiore tollerabilità cutanea. L’acido azelaico agisce sia sul processo di formazione dei comedoni (comedogenesi), così come sulla secrezione di sebo (azione antiseborroica) e sulla proliferazione batterica (azione antibatterica). Nei soggetti atopici, nei quali i retinoidi topici non sono indicati, l’acido azelaico può rappresentare una valida alternativa terapeutica.

Gli antibiotici per la cura dell’acne hanno una doppia valenza perchè possono essere impiegati sia nella terapia topica (acne infiammatoria di grado lieve-moderato) sia per via orale nelle forme di acne più gravi. Gli antibiotici topici, in analogia con quanto osservato per l’acido benzoico, oltre all’azione battericida e batteriostatica diretta verso i batteri che colonizzano il follicolo pilo-sebaceo e all’azione indiretta anticomedogenica e antinfiammatoria, evidenziano un effetto antinfiammatorio diretto mediato dall’inibizione della chemiotassi leucocitaria (leucociti polimorfonucleati). La cura dell’acne con gli antibiotici ha un limite importante rappresentato dal fenomeno della resistenza batterica diretta e della cross-resistenza. Per ridurre il rischio di selezionare ceppi batterici resistenti, i cicli di terapia con antibiotici non dovrebbero durare più di 6-8 settimane e dovrebbe prevedere l’associazione con altri principi attivi quali il benzoil perossido o i retinoidi topici. Una volta risolte le lesioni infiammatorie con la terapia antibatterica, i retinoidi topici possono essere continuati come terapia di mantenimento per prevenire le recidive.

In caso di acne molto grave, forme nodulo-cistiche e conglobate, il farmaco di scelta è l’isotretinoina per via orale. L’isotretinoina o acido cis-retinoico è un farmaco molto efficace ma con poco maneggevolezza per cui la sua prescrizione è limitata ai casi più gravi di acne, non responsivi ad altri trattamenti. L’aspetto più critico, per l’impiego dell’isotretinoina, è rappresentato dall’elevata teratogenicità del farmaco che richiede valide misure di contraccezione sia nell’uomo che nella donna, da proseguire almeno per il primo mese successivo al termine della terapia. L’isotretinoina infatti è caratterizzata da una emivita plasmatica piuttosto lunga (30 giorni) che consente al farmaco di rimanere in circolo per diverso tempo. L’isotretinoina è un retinoide di sintesi con attività antiseborroica (inibisce la differenziazione delle ghiandole sebacee), anticheratinica (riduce l’ipercheratosi del follicolo pilifero) e lieve attività antinfiammatoria. Possiede diversi effetti collaterali fra cui uno dei più importanti è la secchezza cutanea, che può provocare epistassi e dermatite atopica, e assottigliamento del capello. La prescrizione di isotretinoina orale è vincolata all’esecuzione di alcuni esami di laboratorio: test di gravidanza (con esito negativo), emocromo, profilo lipidico plasmatico, dosaggio dell’aspartato aminotransferasi (enzima epatico).

Nelle donne adulte con acne, una valida opzione terapeutica è rappresentata dalla cura ormonale a base di antiandrogeni o contraccettivi orali (l’indicazione per l’acne non rientra fra quelle autorizzate dall’AIFA, uso off label).

 

TERAPIE NON FARMACOLOGICHE

PEELING E MICRO-PEELING

Il peeling chimico è in grado di agire sulla nostra pelle attraverso l’azione di diversi meccanismi: per prima cosa, è necessario sottolineare che stimola la rigenerazione cellulare (turnover) andando così ad eliminare ed esfoliare le cellule morte dello strato corneo. In questo modo, avviene un ricambio cellulare, che anche in natura si verifica sul derma. Successivamente, va ad eliminare le cellule che si presentano danneggiate o comunque degenerate che, poi, a loro volta sono sostituite da cellula epidermiche normali. Infine, si può notare che il peeling crea un’infiammazione che è in grado di attivare la produzione di collagene ed elastina, sostanze fondamentali per ottenere un effetto rivitalizzante e di ringiovanimento della pelle mediante la stimolazione dei fibroblasti con conseguente formazione di collagene autologo.

Le sostanze utilizzate in ambito medico sono svariate e prevedono concentrazioni diverse che vengono scelte valutando il tipo di inestetismo e la gravità di esso, le aree interessate dove si presenta il problema, il tipo di pelle sul quale intervenire; gli acidi utilizzati e qui di seguito elencati devono tener conto di queste caratteristiche, ritroviamo quindi:

  • Acido glicolico
  • Resorcina
  • 5-Fluorouracil (5-Fu)
  • Acido retnoico
  • Peeling TCA o Acido Tricloroacetico
  • Acido salicilico
  • Acido piruvico
  • Alfa-idrossi-acidi
  • Fenolo
  • Jessner’s Solution
  • TCA
  • Acido ascorbico
  • Acido Lattico
  • Alfaidrissiacidi
  • Acido tioglicolico o acido mercaptoacetipo
  • Peeling Alfa beta complex
  • Peeling HPP (High Potency Peel)
  • Peeling Yellow Peel
  • Peeling Yellow Peel Alfabeta Complex

Sarà indispensabile utilizzare prodotti topici che contengono schermi e filtri solari protettivi, per prevenire iperpigmentazioni post-infiammatorie; detergere la cute con delicatezza e prodotti adeguati, evitando di sfregare o irritare la pelle, mantenendola costantemente protetta previa l’utilizzo di prodotti emollienti; il tempo di ripristino dei tessuti può variare in base alla concentrazione dell’acido utilizzato dai 4 ai 12 giorni.

Il micropeeling  prevede l’utilizzo di acidi a bassa concentrazione (Acido Salicilico e Acido Glicolico sono acidi presenti in natura) che vengono applicati ogni giorno dal paziente stesso. Si ottiene così una pulizia forzata della cute attraverso l’accelerazione della desquamazione. In questo modo si ottengono due importanti risultati curativi per l’acne: l’eliminazione dei comedoni o delle cisti e la possibilità di mantenere il risultato ottenuto fino a quando è necessario.

TERAPIA FOTODINAMICA

La Tecnica PDT non utilizza farmaci ma sfrutta la reazione fotodinamica con luce rossa per sfiammare il follicolo acneico.

  • Nei casi lievi è possibile sfruttare l'azione antinfiammatoria della sola sorgente luminosa (rossa 633 nm o blu 430 nm)
  • Nei casi più impegnativi si fa procedere l'esposizione alla luce dall'applicazione di una sostanza fotosensibilizzante

Il trattamento prevede l’applicazione di un’unguento (acido 5-aminolevulinico). dopo un paio d’ore di posa la zona viene esposta alla luce visibile rossa di lunghezza d’onda intorno a 630nm per un tempo da 10 a 20 minuti. Durante l’illuminazione si percepisce una sensazione di calore che è maggiore quanto più è intensa l’Acne . Il calore percepito è di solito ben tollerato. Dopo il trattamento la pelle appare arrossata e va medicata con un apposita sostanza lenitiva. Nella settimana successiva la zona trattata si presenta desquamata con possibile formazione di croste. Durante questa fase di guarigione occorre detergere ed applicare emollienti 2 volte al giorno.

Guarire dall’Acne è un traguardo possibile tuttavia per ottenerlo occorre avere costanza nel trattamento e fiducia nel Dermatologo considerando che l’Acne non è una malattia acuta ma una cronica con momenti di miglioramento e peggioramento che si susseguono, spesso senza causa apparente.

 

CICATRICI ACNEICHE: COME ELIMINARLE

TRATTAMENTO CHIRURGICO "LEVIGANTE"

Tutte le tecniche che si utilizzano nel trattamento hanno la finalità di levigare la pelle eliminandone gli strati superficiali. Per raggiungere questo scopo si usano metodi di tipo:

  • chimico: peeling con acido glicolico a varie concentrazioni, microscollamento con acido ialuronico
  • meccanico: microneedling
  • fisico: plexr

Nessuno di questi metodi consente una eliminazione completa delle cicatrici. Si può tuttavia ottenere un notevole miglioramento. Le varie metodiche sono più o meno efficaci anche in rapporto alla profondità alla quale si può arrivare col trattamento.

PEELING CON ACIDO GLICOLICO

L’ acido glicolico fa parte della famiglia degli alfaidrossiacidi, una famiglia di acidi presenti in natura a cui appartengono anche l’ acido lattico (dal latte acido), l’acido malico (dalle mele), l’ acido tartarico (dal vino), l’ acido citrico (dagli agrumi). Il peeling chimico agisce nella pelle del viso attraverso l’azione di vari meccanismi:

  • stimola la rigenerazione (turnover) cellulare rimovendo ed esfoliando le cellule morte dello strato corneo provocando una vera e propria accelerazione del ricambio cellulare che avviene già naturalmente nel derma
  • elimina le cellule della pelle danneggiate e degenerate, che vengono sostituite da cellule epidermiche normali
  • produce un’infiammazione che attiva la produzione di collagene ed elastina (rivitalizzazione e ringiovanimento del derma mediante stimolazione dei fibroblasti con formazione di collagene autologo)

Un peeling profondo provoca la necrosi del derma papillare e talvolta del derma reticolare, i suoi effetti non sono paragonabili ad un lifting chirurgico ma le due tecniche possono essere complementari. Durante il decorso post-peeling è indispensabile proteggersi in modo assoluto dal sole e dai raggi solari e lampade UVA - UVB per almeno due mesi dopo l'applicazione con prodotti che contengano schermi e filtri solari protettivi, per prevenire eventuali iperpigmentazioni postinfiammatorie.

MICROSCOLLAMENTO CON ACIDO IALURONICO

Può essere utile per colmare solamente le depressioni cicatriziali più piccole. Si possono utilizzare sostanze biocompatibili e anallergiche che si iniettano con un ago molto sottile nello spessore del derma come l’acido ialauronico è una sostanza naturale, normalmente contenuta nel nostro organismo. Quello usato per gli impianti in commercio viene sintetizzato in laboratorio. Una volta iniettato, l'acido ialuronico viene gradualmente riassorbito dall'organismo. La durata di questo processo varia da individuo a individuo: in certi casi l'impianto, sebbene ridotto, è ancora evidente dopo otto mesi. In altri, dopo tre mesi, è necessario fare dei ritocchi. Recentemente è stata messa in commercio una nuova preparazioni a base di acido ialuronico caratterizzata da una molecola modificata per garantire una più lunga permanenza (anche più di un anno). Il prodotto non può essere iniettato superficialmente, ma va posizionato nel derma intermedio.

MICRO NEEDLING

Le cicatrici sono il risultato della proliferazione batterica nei follicoli della pelle che sono ostruiti da oli e da cheratina. L’infiammazione è una risposta del sistema immunitario con la produzione di pus che porta alla formazione di noduli o cisti che si trasformano in cicatrici di varia gravità. La tecnica micro needling (dall’inglese needle = ago) consiste nella “microperforazione multipla della pelle con rullo dotato di aghi”. Il micro-needling non solo induce la sintesi di collagene ed elastina, ma attraverso le micro-punture permette di incrementare in modo significativo la penetrazione e l’assorbimento dei principi attivi contenuti in prodotti topici, stimolando oltremodo la produzione di collagene di tipo III° con conseguente organizzazione fibrotica. Questa azione è causa dell’incremento del tono dei tessuti trattati e della rigenerazione delle cicatrici. Il meccanismo è quello di stimolare la guarigione fisiologica delle pelle danneggiata. Si può agire a diverse profondità con il minimo danno tissutale. Il numero di trattamenti richiesto dipende dalla severità dell’acne e dalla risposta del paziente. Il trattamento è controindicato in pazienti soggetti a formazione di cheloidi, con acne attiva, in gravidanza o allattamento. Prima del trattamento la pelle viene detersa e successivamente si applica un anestetico topico per circa 30/60 minuti. Si procede in direzione verticale, orizzontale e diagonale per almeno 4-5 passaggi consecutivi. Il tempo totale di trattamento è di 15-20 minuti. Una volta ottenuto un sanguinamento puntiforme in tutte le aree da trattare, si applicano sulla pelle maschere o creme contenenti sostanze come l’acido ialuronico o vitamine antiossidanti (vit.C), che penetrando favorisce ulteriormente la formazione di collagene.

PLEXR: CHIRURGIA NON ABLATIVA

ll Plexr è uno strumento totalmente wireless, è estremamente maneggevole, ergonomico e performante e nasce dalla necessità di intervenire su patologie dove risulta difficoltoso l’utilizzo di altri strumenti come il Laser o il Radiobisturi. Il Plexr utilizza il quarto stato della materia: il Plasma. I tessuti trattati “Sublimano” evitando così di comunicare alle zone circostanti quantità di calore indesiderate. Con il PLEXR l’incremento termico per effetto Joule coinvolgerà unicamente i tessuti più esterni sublimando sia su tessuti cattivi conduttori sia i  tessuti normoconduttori, senza causare avvallamenti, discromie, e, molto importante, senza dover usare anestetici, tranne che per particolari tipologie d’intervento. La parte trattata, inoltre, raffreddandosi automaticamente per evaporazione dei liquidi lesionali durante l’intervento, non surriscalda i tessuti circostanti, evitando danni ai tessuti perilesionali.  Questa tecnica si permette di trattare sia i comedoni aperti che chiusi, effettuando una vera e propria plastica del follicolo pilosebaceo deformato dal processo acneico.