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ONICOMICOSI DA DERMATOFITI


Le onicomicosi da dermatofiti sono una patologia molto frequente  la cui prevalenza nella popolazione generale varia dal 2.6 al 13.9% a seconda dei diversi paesi. Si calcola, ad esempio che circa 1.200.000 inglesi e 800.000 spagnoli siano effetti da onicomicosi, anche se solo una piccola percentuale di casi è correttamente diagnosticata e curata. Nel nostro paese è stimabile che l’onicomicosi interessi circa 1.500.000 individui.
negli ultimi anni la frequenza delle onicomicosi è in crescente aumento in tutto il mondo e negli Stati Uniti la loro prevalenza è aumentata di circa sei volte in meno di 20 anni. Il progresso incremento nella frequenza di onicomicosi sia in Europa che negli Stati Uniti può essere spiegato sia da fattori socioeconomici (aumentata cura del proprio corpo) che dal costante aumento della durata media della vita.
Le onicomicosi da dermatofiti sono eccezionali nel bambino, rare negli adolescenti e nei giovani adulti, ma divengono frquenti nei soggetti di età superiore ai 40 anni, nei quali rappresentano circa il 50% delle patologie ungueali. Un nostro studio ha messo in evidenza che in Italia la prevalenza delle onicomicosi nella popolazione generale è 0.44 nella fascia di età compresa fra i 17 e i 27 anni e del 15% nella fascia di età compresa fra i 64 ed i 98 anni.
La prevalenza delle onicomicosi è maggiore nei paesi industrializzati che non nei paesi in via di sviluppo e dati epidemiologici indicano che in Africa le onicomicosi sono più frequenti negli abitanti delle aree urbane, che usano abitualmente calzature, rispetto agli abitanti delle zone rurali, che camminano a piedi scalzi.

  • ONICOMICOSI SUBUNGUEALE DISTALE

Nell’onicomicosi subungueale distale i miceti inizialmente parassitano la cheratina dell’iponichio e del letto e solo successivamente aggrediscono la porzione ventrale della lamina. La fonte di infezione è l’epidermide palmare o plantare, dove il dermatofita può provocare manifestazioni cliniche più o meno evidenti, che variano da una lieve desquamazione a una tinea pedis sintomatica. La prima manifestazione dell’onicomicosi subungueale distale è un’ipercheratosi del letto ungueale, espressione della reazione infiammatoria del letto all’invasione fungina. L’ipercheratosi solleva la porzione distale della lamina che si stacca dal letto con formazione di un’area di onicosi. Il grado di ipercheratosi è molto variabile ed è correlato sia al dermatofita responsabile che alla reattività del paziente. Clinicamente, l’onicomicosi subungueale distale può presentarsi sotto due principali varietà cliniche:
-varietà ipercheratosica. Le unghie sono notevolmente ispessite e la lamina, sollevata dall’accumulo di squame, appare spesso accorciata. Le squame dell’ipercheratosi sono tanto più friabili quanto più numerose sono le ife miceliali presenti nel letto.
-varietà onicolitica. L’ipercheratosi del letto non è molto marcata, le unghie appaiono di spessore normale e l’onicolisi è il sintomo più evidente. E’ caratterizzata la presenza, nel contesto dell’area onicolitica, di zone più o meno diffuse di colorito giallo ocra, che corrispondono alla presenza di un elevato numero di miceti a livello del letto.
L’onicolisi inizia generalmente a livello del margine laterale dell’unghia e tende successivamente ad estendersi perifericamente, soprattutto in senso prossimale. La progressione delle ife, più o meno rapida, avviene lungo lo strato corneo delle creste interpapillari del letto, che hanno un tipico decorso longitudinale. Questo spiega il frequente riscontro clinico di striature lineari di colorito bianco-giallastro che si estendono dal margine libero dell’unghia alla sua porzione prossimale.
La progressione laterale delle ife avviene invece negli stati inferiori della lamina. Clinicamente, applicando una goccia di olio sull’unghia; è talvolta possibile evidenziare fini striature bianche (reticolo di Alkiewicz) che percorrono trasversalmente la lamina e corrispondono ai canali lungo i quali decorrono le ife. La posizione dorsale della lamina non viene generalmente colonizzata delle ife fungine.
L’onicomicosi subungueale distale interessa più frequentemente le unghie dei piedi, dove si localizza più spesso al I e al V dito; meno frequentemente le unghie delle mani. A livello delle mani l’onicomicosi interessa più spesso un solo dito.
Generalmente, le onicomicosi delle mani sono monolaterali e associate ad onicomicosi dei piedi (sindrome una mano due piedi). Più raramente interessano molte unghie di entrambe le mani. A livello delle mani l’onicolisi è in genere meno evidente, in quanto il paziente tende precocemente a rimuovere la lamina distaccata che lo disturba nello svolgimento delle attività manuali.
in alcuni pazienti, tuttavia, l’onicolisi è il sintomo predominante della malattia. In questi casi, la lamina può essere di colorito bianco o, se lo spazio subungueale viene colonizzato da batteri o vi si deposita materialmente esogeno, può assumere un colorito bruno.
Una pigmentazione bruno scura o nera dell’aria onicolitica può essere anche conseguenza della produzione di pigmento melaninico da parte di alcuni ceppi di T.rubrum. E’ importante tenere conto di questo aspetto clinico, in quanto questi ceppi possono essere, scarsamente sensibili al trattamento antimicotico. Talvolta il processo infiammatorio, provocato dall’onicomicosi determina un’attivazione dei melanociti ungueali con pigmentazione diffusa o in bande della lamina.
l’onicomicosi ungueale distale è più spesso sostenuta dal T.rubrum che può, in alcuni pazienti, colonizzare, oltre alle unghie e all’epidermide palmo-plantare, anche la cute della regione inguinale o, più raramente, di altre sedi.

  • ONICOMICOSI  BIANCA SUPERFICIALE

L’onicomicosi bianca superficiale colpisce esclusivamente le unghie dei piedi, soprattutto di pazienti anziani; in questo caso, i miceti parassitano la porzione più superficiale della lamina ungueale determinando la formazione di chiazze di colorito bianco opaco, a superficie irregolare e friabile.

  • ONICOMICOSI SUB-PROSSIMALE

Nell’ onicomicosi sub-prossimale i miceti raggiungono la matrice dell’unghia, e successivamente la lamina ungueale, a partire dallo strato corpo dekka piega ungueale prossimale. Le ife fungine sono localizzate nella parte ventrale della lamina e l’infezione progredisce dalla regione della lunula al margine libero. Si manifesta con un’area di colorito bianco a livello della lunula.

  • ONICOMICOSI ENDONIX

Questa verietà di onicomicosi è caratterizzata dalle infezioni ungueali sostenute dal Trichophyton violaceum. Clinicamente, le unghie presentano una colorazione biancastra della lamina, che è opaca ma non friabile in superficie. Il letto ungueale è aderente alla lamina e non mostra un’ipercheratosi evidente. Nell’onicomicosi endonix i dermatofiti raggiungono l’unghia attraverso la cute plantare e invadono direttamente la lamina parassitandola in maniera massima.

  • ONICOMICOSI TOTALE

L’invasione di tutto lo spessore della lamina da parte dei dermatofiti è un’evenienza rara. Clinicamente, l’unghia appare ispessita e di colorito bianco o giallo bruno; la superficie della lamina è estremamente friabile. I fattori che favoriscono questa evoluzione di un’onicomicosi non sono quasi sempre noti.